В РЕГИОНАЛЬНУЮ
ОБЩЕСТВЕННУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
«КЕМЕРОВСКОЕ ОБЛАСТНОЕ
ОБЩЕСТВО ПСИХИАТРОВ»
650036, Россия, Кемерово, от__________________________________
ул.Волгоградская, 41, фамилия
тел./факс: (384-2) 54-24-98 ____________________________________
E-mail: kokpb@kokpb.org имя
05-guz-kokpb@kuzdrav.ru ____________________________________
www.kokpb.org отчество
NB! Все поля
заявления обязательны для ____________________________________
заполнения печатными буквами без
сокращений. число, месяц, год рождения
Заявления написанные неразборчиво, к
рассмотрению не принимаются ___________________________________________
гражданство
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять меня в члены Региональной
общественной организации «Кемеровское областное общество психиатров» и оформить
свидетельство о членстве, с Уставом ознакомлен(а), цели и Программу организации
поддерживаю.
Дата______________20___г. Подпись___________
Сведения о заявителе:
1. Контактные телефоны (указывать код города):
Мобильный 8-_______________________________
Служебный 8-_______________________________
E-mail:_____________________________________
2. Почтовый адрес для переписки:
Индекс:__________________ Республика, край,
область__________________________
Район_______________________
Город, посёлок, село_______________________________
Улица_____________________________________
Дом________Корпус_______Кв._______
3. Место работы и должность: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Ученая степень, звание (отметить знаком «Х»):
4.1.___Нет; 4.2.___Кандидат
наук; 4.3.___Доктор наук; 4.4.___Доцент; 4.5.___Профессор;
4.6.___Академик.
Заполняется Секретариатом Правления
Принят(а) в члены Региональной
общественной организации
«Кемеровское областное общество
психиатров»
Решением_____________________________________________________________
«_____»___________20___г. Протокол
№ ______
